工伤保险政策问答

一、工伤保险概述

1.什么是工伤保险？

答：工伤保险是社会保险的一个重要组成部分，它通过社会统筹建立工伤保险基金，对保险范围内的劳动者因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些情况下遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成劳动者死亡或永久丧失劳动能力时，劳动者或其近亲属能够从国家、社会得到必要的物质补偿，以保证劳动者或其近亲属的基本生活，以及为受工伤的劳动者提供必要的医疗救治和康复服务。

2.哪些单位和职工应当参加工伤保险？

答：中华人民共和国境内的各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户，应当依照《工伤保险条例》规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。

3.工伤保险费由谁缴纳？

答：用人单位应当按时足额缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

二、工伤认定

4.职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病后如何申请工伤认定？

答：（1）用人单位：应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

（2）工伤职工或者其近亲属、工会组织：用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

5.用人单位未在30日内提出工伤认定申请的，享受待遇方面有什么区别？

答：用人单位未在规定时限内（自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内）提交认定申请的，在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇等有关费用由该用人单位负担。

6.哪些情形应当认定为工伤？

答：职工有以下情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

7.哪些情形应当视同工伤？

答：职工有以下情形之一的，应当视同工伤：

（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有第（1）条、第（2）条情形的，按照《工伤保险条例》的有关规定享受工伤保险待遇；职工有第（3）条情形的，按照《工伤保险条例》的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

8.哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤？

答：职工因下列情形之一导致本人在工作中伤亡的，不认定为工伤：

（1）故意犯罪；

（2）醉酒或者吸毒；

（3）自残或者自杀；

（4）法律、行政法规规定的其他情形。

9.工伤认定是按照参保辖区申请吗？

答：是。

（1）市人社部门：在省、市社会保险经办机构登记缴费的用人单位需到市人社部门申请工伤认定。

（2）区（县）人社部门：在区（县）社会保险经办机构办理登记缴费的用人单位和在本行政区域内办理注册登记但未参加工伤保险的用人单位需到区（县）人社部门申请工伤认定。

三、工伤鉴定

10.什么是劳动能力鉴定？

答：劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

11.如何进行劳动能力鉴定申报？

答：（1）线上申报方式：单位经办人员登录“济南市社会保险事业中心”官网http://jnhrss.jinan.gov.cn/col/col40152/index.html，在单位网上服务系统中“工伤保险一件事—工伤劳动能力鉴定”项目下为申请人进行申报；工伤职工本人登录“济南市社会保险事业中心”官网，在个人网上服务系统中“工伤劳鉴申报—工伤劳动能力鉴定申请”进行申报。

（2）线下申报方式：劳动能力鉴定实行属地管理，工伤职工或用人单位可以到参保所属区、县劳动能力鉴定经办机构进行申报。

12.伤残等级是如何划分的？

答：劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

13.护理等级是如何划分的？

答：生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

14.工伤职工初次申请劳动能力鉴定的条件？

答：职工发生工伤（已认定工伤），经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满应当进行劳动能力鉴定。

15.什么是劳动能力再次鉴定？

答：申请鉴定的单位或个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

16.什么是劳动能力复查鉴定？

答：自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者社保经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定（需提交初次鉴定后的诊疗病历）。如进行再次鉴定的，按照山东省劳动能力鉴定委员会出具的鉴定结论时间为准。

四、工伤待遇

   17.职工发生工伤后哪些待遇由工伤保险基金支付？

答：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；

（2）经过确认安装配置辅助器具所需费用；

（3）住院伙食补助费；

（4） 经批准到统筹地区以外就医、配置辅助器具的交通食宿费；

（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；

（6）一次性伤残补助金和一级至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（7） 终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；

（8）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。

18.职工发生工伤后哪些待遇由用人单位支付？

答：（1）停工留薪期内的工资福利；

（2）生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的；

（3）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴；

（4）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。

19.工伤职工的医疗待遇有哪些？

答：（1）医疗待遇：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇；

（2）伙食补助费：职工住院治疗工伤的伙食补助费；

（3）异地就医交通、食宿费：经医疗机构出具证明，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用；

（4）康复费用：工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

注意事项：
　　（1）职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤情稳定后及时转入协议医疗机构。
　　（2）治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

20.工伤职工治疗非工伤引发疾病的费用如何报销？

答：工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

21.涉及第三人责任的，医疗待遇如何享受？

答：根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。
　　  22.工伤职工转诊转院到异地就医有什么规定？

答：定点医疗机构确因技术、设备条件的限制诊治有困难的，经本市三级甲等定点医院专家会诊，确认需要转异地就医的，应填写《济南市工伤职工异地转诊转院就医备案表》。接诊医院的诊疗水平必须高于转出医院诊疗水平，同时是转入地工伤保险定点医院。

23.行政复议和行政诉讼期间的工伤保险医疗费有怎样的规定？

答：社会保险行政部门作出认定为工伤的决定后发生行政复议、行政诉讼的，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用。

24.职工认定工伤前后医疗费用如何结算？

答：职工结算时，未获得工伤认定结论的，可采取现金或医保方式结算门诊和住院医疗费；已获得工伤认定结论的，除存在第三人责任外，应采用工伤系统联网方式对门诊和住院医疗费用进行结算，工伤职工只结算个人负担部分费用。

工伤职工门诊或住院治疗时，职工应向经治医生表明工伤身份。

25.工伤职工就医如何办理联网结算手续？

答：工伤职工就医时，应持社会保障卡或其他有效身份证明、工伤认定决定书等凭证到我市工伤定点医疗机构申请救治。定点医疗机构应对职工参保缴费、工伤认定和伤情进行核实，确认后在工伤保险结算系统进行登记。结算时，系统打印发票及结算单，工伤职工只结算个人负担部分费用。

26.工伤职工门诊联网结算有何规定？

答：职工认定工伤后，仍需治疗的，应根据自身伤情和职业病病情，以及康复需要，合理选定一家工伤定点机构，作为本年度工伤门诊定点医院。职工同时具有工伤医疗、职业病和工伤康复需求的，应选定一家综合性定点机构就医。

工伤职工选定工伤门诊定点医疗机构后，应持《济南市工伤认定结论书》（或《济南市老工伤登记表》）、《疾病与工伤因果关系鉴定结论》等材料，与医院书面签定定点协议。协议签订后，在一个医疗年度内不得变更。

27.工伤职工如何变更门诊定点医院？

答：工伤职工如需变更门诊定点医疗机构的，每年1月1日起，持《济南市认定工伤决定书》（或《济南市老工伤登记表》）、《疾病与工伤因果关系鉴定结论》等相关材料，到新选定的定点医疗机构办理变更手续。如不更换定点医疗机构的，系统默认原医院仍为其定点医疗机构。

28.职工认为疾病与工伤有因果关系的如何处理？

答：职工认为疾病与工伤有因果关系的，可向市社保中心劳动能力鉴定部门提出“疾病与工伤因果关系鉴定”申请，鉴定有关系的，可享受工伤医疗待遇。

29.工伤职工旧伤复发或再次治疗（如植入钢板的取出）的费用是通过医保报销还是工伤报销？

答：工伤职工二次手术或旧伤复发需再治疗的，应持工伤认定决定书和社保卡前往工伤定点医疗机构，采取工伤联网结算方式进行结算。

30.在原单位工作期间发生工伤，因为治疗没完成未进行报销，如果在此期间更换单位，是否影响工伤保险报销？

答：职工如在工伤治疗期间更换单位的，在原单位正常参保缴费状态下发生的符合政策规定的医疗费、住院伙食补助费等待遇，基金可正常支付。解除或终止劳动合同后工伤保险关系终止，新发生的费用基金不予支付。

31.工伤职工如何享受住院伙食补助费？

答：（1）联网结算“零申请”：

工伤职工在济南市工伤定点医疗机构住院，符合出院条件，采用联网结算方式结算医疗费用；经办机构通过读取医院端相关信息，生成工伤职工本次住院伙食补助费，直接发放至工伤职工社保卡金融区，工伤职工出院次月后即可在本人社保卡金融区查询本次伙食补助费。

（2）现金报销：

工伤职工采用现金自费方式结算医疗费用后，住院伙食补助费随医疗费报销一并审核结算。

32.一至四级工伤职工享受哪些工伤待遇？

33.一至四级工伤职工达到退休年龄后伤残津贴与基本养老保险待遇如何接续？

答：工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。

34.五至六级工伤职工享受哪些工伤待遇？

（1）一次性伤残补助金

（2）伤残津贴

（3）一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金

35.七至十级工伤职工享受哪些工伤待遇？

36.职工因工死亡其近亲属享受哪些工伤待遇？

答：（1）职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

（2）伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属可按照《工伤保险条例》规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金待遇。
　　（3）一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可按照《工伤保险条例》规定从工伤保险基金领取丧葬补助金和供养亲属抚恤金待遇。

37.丧葬补助金、一次性工亡补助金标准是多少？

答：（1）丧葬补助金标准：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

（2）一次性工亡补助金标准：为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

历年丧葬补助金明细表

                                                      单位：元

历年一次性工亡补助金明细表

                                                                                                  单位：元

38.因工死亡职工的供养亲属指哪些人？

答：因工死亡职工供养亲属，是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有扶养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；

父母包括生父母、养父母和有扶养关系的继父母；

兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有扶养关系的继兄弟姐妹。

39.工伤职工供养亲属在什么条件下可申请亲属抚恤金？

答：依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金:

（1）完全丧失劳动能力的；

（2）工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的；

（3）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；

（4）工亡职工子女未满18周岁的；

（5）工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；

（6）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；

（7）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

40.工亡职工供养亲属在什么情况下停止享受亲属抚恤金？

答：（1）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

（2）就业或参军的；

（3）工亡职工配偶再婚的；

（4）被他人或组织收养的；

（5）死亡的。

领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

41.工伤职工生活护理费有怎样的规定？

答：工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
　　生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

历年生活护理费明细表

单位：元

42.伤残津贴、护理费和供养亲属抚恤金如何进行调整？

答：对领取伤残津贴的一级至四级工伤职工、经批准领取生活护理费的工伤职工和领取供养亲属抚恤金的工亡职工供养亲属待遇，济南市工伤保险经办机构每年根据山东省和济南市人社部门相关文件规定的标准进行调整。

43.工伤职工配置辅助器具有怎样的规定？

答：（1）工伤职工因日常生活或者就业需要，应先向市社保中心劳动能力鉴定部门提出配置申请，配置确认之后，再到定点机构进行配置，配置费用实行联网结算，工伤职工只需承担配置标准之外的费用。

（2）假牙等协议配置机构不能配置的项目，应先向市社保中心劳动能力鉴定部门提出配置申请，配置确认之后，再到定点医疗机构进行配置，现金结算后，持票据到任意一个工伤保险经办机构服务网点进行报销。

44.职工被借调期间的工伤保险责任由谁承担？

答：职工被借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。

45.职工在同一单位多次发生工伤时，其一次性工伤医疗补助金如何享受？

答：职工在同一单位连续工作期间多次发生工伤的，符合《工伤保险条例》第三十六、三十七条规定领取相关待遇时，按照其在同一用人单位发生工伤的最高伤残级别，享受一次性工伤医疗补助金。

46.职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的如何处理？

答：职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的，按照《工伤保险条例》第三十九条职工因工死亡的规定处理。

47.骗取工伤保险待遇及工伤保险基金的应承担什么责任？

答：用人单位、工伤职工或者其近亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退还，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

48.用人单位应参加而未参加工伤保险的应承担什么责任？

答：用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照《工伤保险条例》规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付。补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，新发生的工伤保险费用由工伤保险基金和用人单位依照有关规定支付。

49.职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议应如何处理？

答：职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理。

50.《工伤保险条例》中工资总额是指？

答：《工伤保险条例》所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。

51.《工伤保险条例》中本人工资是指？

答：《工伤保险条例》所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区平均工资的60%计算。

52.什么是工伤保险浮动费率？

  答：工伤保险浮动费率，是指社会保险经办机构在用人单位按行业基准费率缴纳工伤保险费基础上，根据用人单位费率调整前工伤保险基金支缴率、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定其本期应当上浮或下调的工伤保险费率。